Modello di domanda

Al Comune di Cerisano 
Settore Risorse Umane 
protocollo.comune.cerisano@asmepec.it

Domanda di partecipazione al concorso pubblico per titoli ed esami, per l’assunzione a tempo indeterminato e pieno di n. 1 “Istruttore Tecnico”, categoria C1, da assegnare all'Area Tecnica. 

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________, 

CHIEDE

Di essere ammesso/a a partecipare al concorso per titoli ed esami, per l’assunzione a tempo indeterminato e pieno di n. 1 “Istruttore Tecnico”, categoria C1 presso l' Area Tecnica del Comune di Cerisano; 

A tal fine, consapevole delle sanzioni anche penali previste dalla legge, artt. 75 e 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sotto la propria responsabilità, dichiara (barrare con una X i casi che ricorrono)

DICHIARA

o di essere nato/a a _____________________ Provincia di ______________il ______/_______/________ Codice fiscale_____________________________; 

o di essere residente in ___________________________Provincia di _________________ Via/Piazza ____________________________________n°_________ Cap ___________ Telefono__________________ Indirizzo e-mail _____________________________________, Indirizzo di posta elettronica certificata personale (al quale trasmettere tutte le comunicazioni inerenti il concorso  ________________________________________; 

o Di essere domiciliato/a (se diverso dalla residenza) in ____________________ Provincia di _____________ Via /Piazza ________________________ n° _______ Cap_________; 

o Di aver preso visione del bando di concorso, di essere a conoscenza del suo contenuto e di accettarne tutte le norme e condizioni; 

o Di possedere i requisiti generali e specifici richiesti dal bando di concorso;

o Di aver provveduto al versamento della tassa di concorso;

o Di essere cittadino/a italiano/a e di non essere escluso dall'elettorato politico attivo e passivo 
oppure 
Di essere cittadino/a di uno degli Stati membri dell’Unione Europea _________________ e di godere dei diritti civili e politici anche dello Stato di appartenenza o provenienza, di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini italiani, di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana; 
oppure 
Di essere cittadino extracomunitario del seguente stato __________________________ e di essere familiare di un cittadino di uno stato membro dell’Unione Europea ( indicare nominativo, il legame di parentela, la cittadinanza del familiare) ___________________________________________________________e di essere titolare del permesso di soggiorno UE di lungo periodo, di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o provenienza, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini italiani e di ed avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 

o Di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _______________________; 

o Di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi __________________________________
_______________________________________________________________________________________; 

o Di essere in condizioni di idoneità fisica all’impiego; 

o Di essere affetto di un disturbo specifico dell’apprendimento (DSA) e di volersi avvalere dei benefici di cui al comma 4-bis, dell’art. 3, del D.L. n. 80/2021;

o Di essere portatore di handicap e di avere necessità dei seguenti ausili ritenuti necessari in relazione al proprio handicap, nonché dei seguenti tempi aggiuntivi e/o delle seguenti esenzioni __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 

o Di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto per la partecipazione alla selezione: 

o A) Diploma di istruzione secondaria di secondo grado (quinquennale) in ___________________________________ o titolo equipollente ________________________________, conseguito presso _______________________ con sede a _________________, in data ________________, con la seguente votazione: ______________________ . Il candidato eventualmente deve espressamente indicare la norma che stabilisce l’equipollenza: ______________________________________; 

o       B)     Laurea di primo livello (L – nuovo ordinamento) del gruppo ___________________________ o titolo equipollente conseguito presso _______________________ con sede a _________________, in data ________________, con la seguente votazione : ______________________;  Il candidato eventualmente deve espressamente indicare la norma che stabilisce l’equipollenza: _______________________________;

o C) Diploma di laurea vecchio ordinamento (previgente al D.M. 509/1999) in _____________________________ o titolo equipollente ________________________________, conseguito presso _______________________ con sede a _________________, in data ________________, con la seguente votazione: ______________________ . Il candidato eventualmente deve espressamente indicare la norma che stabilisce l’equipollenza: ______________________________________; 

o D) Laurea Magistrale ex DM 270/04 o Laurea Specialistica ex DM 509/99 in _____________________________ o titolo equipollente ________________________________, conseguito presso _______________________ con sede a _________________, in data ________________, con la seguente votazione: ______________________. Il candidato eventualmente deve espressamente indicare la norma che stabilisce l’equipollenza: ______________________________________; 

o Per titoli di studio conseguiti all’estero indicare gli estremi del provvedimento di riconoscimento da parte delle competenti autorità italiane comprovante l’equivalenza al titolo di studio richiesto per l’accesso: _____________________________________________; 

o Di avere adeguata conoscenza dell’uso delle apparecchiature ed applicazioni informatiche più diffuse; 

o Di essere nella seguente posizione riguardo agli obblighi di leva (solo per i candidati di sesso maschile nati entro il 1985) ______________________________________; 

o Di non avere a proprio carico condanne penali o procedimenti penali in corso che impediscano la costituzione del rapporto di pubblico impiego oppure 

o Di avere riportato le seguenti condanne penali e/o di avere i seguenti procedimenti penali in corso ____________________________________________________________________; 

o Di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una pubblica amministrazione, ovvero licenziato per persistente ed insufficiente rendimento e non essere stato dichiarato decaduto da un pubblico impiego ai sensi di legge; 

o Di non avere riportato nel biennio antecedente il termine di scadenza del bando sanzioni disciplinari oppure 
Di avere riportato nel biennio antecedente il termine di scadenza del bando, le seguenti sanzioni disciplinari:_________________________________________________ 

o Di possedere, ai fini della preferenza in caso di pari merito, i seguenti titoli, di cui al punto 9 del bando di concorso:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
oppure 
Di non possedere, ai fini della preferenza in caso di pari merito, i titoli di cui al punto 9 del bando di concorso; 

o Di avere adeguata conoscenza della lingua Inglese e dell’uso delle apparecchiature e applicazioni informatiche più diffuse; 

o Di essere a conoscenza che tutte le informazioni relative alla procedura del presente bando di concorso saranno comunicate mediante pubblicazione sul sito web istituzionale del Comune di Cerisano, come specificato nel bando e che la pubblicazione sul sito ha valore di notifica a tutti gli effetti; 

o Di essere informato sulle modalità di trattamento e protezione dei dati personali che il Comune effettuerà in esecuzione della presente procedura, in esecuzione degli obblighi derivanti dal Regolamento U.E. n. 679/2016; 

o di possedere le dotazioni informatiche necessarie all’eventuale espletamento da remoto, in tutto o in parte, della presente procedura concorsuale;

Inoltre, il/la sottoscritto/ a dichiara, ai fini dell’attribuzione del punteggio per la graduatoria, di essere in possesso dei seguenti titoli, valutabili ai sensi dell’art. 8 del bando di concorso: 

A) Titoli di studio (ulteriori rispetto a quello previsto per l’accesso alla selezione e sopra dichiarato): _______________________________, conseguito presso _________________________________, nell’anno ___________________, con la votazione di _______________________________ _______________________________, conseguito presso _________________________________, nell’anno ___________________, con la votazione di _______________________________; 

B) Titoli di servizio (dettagliare la tipologia, l’inquadramento e il profilo, il periodo e la Pubblica amministrazione presso cui i servizi sono stati prestati, in base alle indicazioni contenute nell’art. 8 del bando di concorso): 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________; 

C) Titoli vari (dettagliare in base alle indicazioni contenute nell’articolo 8 del bando di selezione – Valutazione titoli vari; il curriculum vitae deve essere allegato separatamente) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di aver preso visone del "Protocollo per lo svolgimento dei Concorsi Pubblici" approvato dal Dipartimento della Funzione Pubblica il 29.03.2021; 

Il/la sottoscritto/a, per eventuali comunicazioni di cui alla presente procedura, indica la seguente casella di posta elettronica certificata personale _______________________________________________________;

Allega alla presente: 

•	copia non autenticata del proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
•	curriculum vitae debitamente sottoscritto attestante le esperienze formative e di lavoro, utili ad evidenziare l’attitudine a ricoprire il posto a concorso, ed ogni altro documento ritenuto utile dal candidato ad attestare il possesso dei titoli di cui il candidato richiede la valutazione (ad es. pubblicazioni); 
•	copia del versamento della tassa di concorso, pari a 10,00 €, sul C/C n. 300897 intestato al Comune di Cerisano – Servizio Tesoreria;
•	(eventuale e solo per candidati con DSA o con disabilità) documentazione dettagliata in relazione alla condizione di DSA e alle derivanti necessità;
•	(eventuale e solo per candidati con titolo di studio conseguito all’estero) idonea documentazione attestante l’equivalenza del proprio titolo di studio a quello richiesto dal bando, oppure idonea documentazione che attesti l’avvenuta presentazione della richiesta del riconoscimento dell’equivalenza del proprio titolo di studio a quello richiesto dal bando; in quest’ultimo caso il candidato verrà ammesso con riserva alla selezione, riserva che sarà mantenuta fino al momento dell’eventuale assunzione in attesa del riconoscimento del titolo di studio.
•	(eventuale e solo per i cittadini  degli Stati membri dell'Unione europea e i loro familiari non aventi la cittadinanza di uno Stato membro extracomunitari), documentazione comprovante le condizioni di cui all’art. 38 del D. Lgs n. 165/2001. 

Luogo e Data ___________________________ 

                Firma 
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