Al Comune di Paese (TV)
Via Sen. Pellegrini, 4

31038 PAESE (TV)

OGGETTO:	Domanda di partecipazione al concorso pubblico per soli esami, per la copertura, a tempo pieno e indeterminato, di n. 1 posto di Assistente sociale, categoria D.

_l_  sottoscritt_, presa visione del bando di concorso di cui all'oggetto, che dichiara di accettare integralmente e senza riserva alcuna,  chiede di essere ammess_ al concorso stesso. A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue:

1.	Cognome______________________________Nome______________________________ sesso_____

	di essere residente a ________________________________________Cap.____________Prov. _____

via ___________________________________________________ n° _______   tel._____/__________
									  	    cell. _____/__________
2.	di voler ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente indirizzo PEC/e-mail: ________________________________________________________________________

3. di essere nat__ a _______________________________________________ il ____________________

1.	di essere cittadin_ italian_ ovvero di essere cittadin_ ______________________________________

2.	di avere conoscenza della lingua italiana (per i candidati non italiani)

6.	di essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune di    _______________________________________
(obbligatorio da completare)
•	ovvero di non essere iscritt_ nelle liste elettorali  per i seguenti motivi: _______________________

7.	di non aver  subito condanne penali;
•	ovvero di aver subito le seguenti condanne penali: _______________________________________
_______________________________________________________________________ che non impediscono, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione del rapporto di lavoro con una P.A.
  
  8. di non aver in corso procedimenti penali;
•	ovvero di avere i seguenti procedimenti penali in corso:___________________________________
_______________________________________________________________________________
che non impediscono, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione del rapporto di lavoro con una P.A.

9.	di non essere stat_ destituit_ o dispensat_ dall'impiego presso pubbliche amministrazioni per persistente insufficiente rendimento;
•	ovvero di essere stat_ destituit_ o dispensat_ specificando i motivi __________________________

10. di non essere stat_ destituit_ o licenziat_ dall'impiego presso pubbliche amministrazioni per motivi disciplinari;
•	ovvero di essere stat- destituit_ o licenziat_ specificando i motivi ____________________________

11.	di non essere stat_ dichiarat_ decadut_ da un impiego statale ai sensi dell’art. 127, comma 1 – lett. d) del T.U. 10.1.57, n. 3;
•	ovvero di essere stat_ dichiarat_ decadut_ specificando i motivi ____________________________

12.	di essere fisicamente idone_ all’impiego;

13. (solo per i concorrenti di sesso maschile) di essere in posizione regolare nei riguardi degli obblighi militari;
__________________________________________________________________________________
14. di possedere il seguente titolo di studio richiesto dal bando per l’ammissione:
__________________________________________________________________________________
(specificare ordinamento e classe)
conseguito presso  ________________________________________ ____ nell’anno _____________ 

15. di essere nella condizione di portat____ di handicap che richiede, ai fini del sostenimento delle prove di esame, i seguenti ausili:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
nonché la necessità di tempi aggiuntivi ai sensi dell’art. 20 della L. 104/92 _____________________
_________________________________________________________________________________
(il concorrente deve documentare il diritto di avvalersi dei predetti benefici specificando il tipo di ausilio richiesto e/o la quantità di tempo aggiuntivo necessario mediante produzione di apposita certificazione medica)
16. di chiedere, ai sensi del DM 9.11.2021 (documentare la richiesta come specificato all’art. 4 del bando):
•	di sostituire le prove scritte con un colloquio orale
•	di utilizzare, nelle prove scritte, strumenti compensativi per le difficoltà di _____________________________________________________________________________
(specificare se di lettura, di scrittura o di calcolo)
•	di usufruire di un tempo aggiuntivo per le prove scritte

17. di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto alla riserva di cui agli art. n. 678 e n. 1014 del D.Lgs. n. 66/1994: _______________________________________________________________
in merito al quale allega: _____________________________________________________________

18. di essere in possesso del seguente titolo di preferenza da far vale in caso di parità di merito nella graduatoria finale:_________________________________________________________________ in merito al quale allega: ____________________________________________________________;
	
19. di accettare senza riserva tutte le condizioni del presente bando di concorso.
 
Si allegano alla presente domanda:
Allegati (obbligatori):
•	 fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità.
•	attestazione del versamento del rimborso spese di concorso;
•	curriculum non soggetto a valutazione esclusivamente ai fini conoscitivi;
•	eventuale documentazione comprovante il diritto alla riserva/preferenza/tempi aggiuntivi/prova sostitutiva/strumenti compensativi
•	_________________________________________________________________________
•	_________________________________________________________________________
Lì _________________________
			In fede	
_________________________________
                                                                      (La firma leggibile e per esteso non deve essere autenticata)

Informativa ai sensi dell’art. 13, comma 1, decreto legislativo 30/06/2003, n. 196
Il/La sottoscritto/a __________________________ dichiara di essere informato/a ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13, comma 1, del decreto legislativo196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che il conferimento dei dati è indispensabile per lo svolgimento della procedura concorsuale.

Lì _________________________
In fede	
_________________________________
                                                                      (La firma leggibile e per esteso non deve essere autenticata)