DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATI 
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

_l_ sottoscritt__ Dott. _________________________________________________________________ nat__ a ____________________________________________________il ____________________, residente a _______________________________________________________

DICHIARA

sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazione mendace,

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Data _________________				______________________________
Firma 

N.B.	Alla presente dichiarazione va allegata copia fotostatica del documento di identità