ALLEGATO n. 1
FAC-SIMILE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE

                                                                                  AL DIRETTORE GENERALE
                                                                                   Azienda Sociosanitaria Ligure 5 
                                                                                  Via Fazio, 30 
                                                                                  19121 - LA SPEZIA

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________ , nato/a a 
____________________________ il ___.___.___ e residente in ______________________ 
Via ______________________________ n. ________ - C.A.P._______________________ 
chiede di essere ammesso/a all’ Avviso di pubblica selezione per il conferimento di incarico quinquennale di direttore della struttura complessa “governo clinico e risk management” dell’Azienda Socio sanitaria Ligure 5, a dirigente medico in una delle discipline appartenenti all’Area medica e delle specialita’ mediche o all’area della sanita’ pubblica - indetto con deliberazione n. 381 del 27/04/2023
.
A tale scopo, consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità 
Dichiara, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:
- di essere in possesso della seguente cittadinanza ___________________________ oppure  di essere in una delle condizioni previste nel bando di concorso  lettera a) Requisiti Generali __________________________;
- di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ________________ (in caso di mancata iscrizione o di cancellazione indicarne i motivi);
- di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne riportate o i carichi pendenti)__________________________
- di essere, per quanto riguarda gli obblighi militari, nella seguente posizione: _________________________________________________
- di essere in possesso della laurea in medicina e chirurgia conseguita in data __________ presso _________________;
- di essere in possesso della specializzazione nella disciplina di _______________________ conseguita in data ______________ presso________________;
- di essere iscritto all’Ordine dei Medici di ____________________________ dal _________
- di essere in possesso dell’anzianità di servizio di anni _______ maturata nella disciplina di _________________________ nel profilo di __________________________________ come richiesto al punto 2)  del bando di concorso,  lettera c) “Requisiti Specifici” e precisamente di aver svolto i seguenti servizi ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- di essere in possesso  dell’attestato di formazione manageriale indicato al punto 2) del bando di concorso,  lettera  e) “Requisiti Specifici” (indicare anno, sede e luogo di conseguimento) ovvero di non esserne in possesso ma si impegna ad acquisirlo nel primo corso utile (cancellare la voce che non interessa);
- di aver prestato attività lavorativa alle dipendenze della seguente Pubblica Amministrazione come risulta dalla dichiarazione sostitutiva di atto notorio allegata ovvero di non aver prestato attività lavorativa presso Pubbliche Amministrazioni (cancellare l’ipotesi che non interessa);
- di optare per il rapporto di lavoro esclusivo per la durata dell’incarico o per il rapporto di lavoro non esclusivo (cancellare la scelta che non interessa);
- di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso PP.AA. ovvero licenziato dalla data di entrata in vigore del primo C.C.N.L.;
- di aver preso visione di tutte le informazioni contenute nel presente bando;
- di essere a conoscenza delle condizioni di inconferibilità previste dagli artt. 3, 4, 6 e 7 e di incompatibilità  previste dagli artt. 9,11,12 3 13 del Dlgs n. 39 dell’8 aprile 2013;
- di indicare come segue il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione al presente avviso:
Sig. ______________________________ Via/P.za ________________________________ 
(CAP) ________________ Città ______________________________- ( Prov.  _________ ) 
Tel. ________________________________ e-mail_________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del Regolamento generale (UE) n. 2016/679 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Data _________________________________

                                       Firma per esteso ________________________________________

                                                                                                             ALLEGATO n.  2
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il sottoscritto ___________________ nato a ____________________ il ___________________ e residente in _________________________ Via__________.
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:

DICHIARA

Di essere in possesso del seguente titolo di studio:_______________________
conseguito in data _______________ presso__________________________________ con la seguente votazione___________

Di essere in possesso del seguente titolo di Specializzazione: _________________
conseguito in data _______________________________presso_________________
con la seguente votazione _______________

Di essere in possesso dell’abilitazione allo svolgimento della professione di:___________________
ottenuta in data _________presso_______

Di essere iscritto all’Albo di _______________________________________dal ___________________ 

Altro:
_________________________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento generale (UE) n. 2016/679 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Data
Firma per esteso___________________________________

ALLEGATO n. 3
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(da utilizzare in sostituzione del certificato di servizio)
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________
Nato/a a ____________________ il ___________________ e residente in _________________________ Via___________________
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:
DICHIARA
Di prestare o aver prestato attività professionale con rapporto di lavoro subordinato presso P.A. (in caso di più servizi utilizzare più moduli) presso:
Azienda/Ente_____________________________ di_______ indirizzo_____________
qualifica____________________ disciplina:_______________________________________________
dal (gg.mm.aa. di inizio)______________ al___________(gg.mm.aa. di fine oppure a tutt’oggi) (indicare causa di cessazione) 
con rapporto di lavoro a tempo determinato/indeterminato ________________-
tipologia pieno/parziale ______ % per ore ___________settimanali;
incarico dirigenziale (indicare se S.C., S.S.D., S.S., Alta Prof.ta o Prof.le)________________
eventuali periodi di interruzione del servizio (aspett., ecc.)
che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’ultimo comma dell’art. 46 del DPR 761/79 (in caso positivo specificare la misura della riduzione).

Di prestare o aver prestato attività professionale con rapporto di lavoro subordinato presso P.A. (in caso di più servizi utilizzare più moduli) presso:
Azienda/Ente_____________________________ di_______ indirizzo_____________
qualifica____________________ disciplina:_______________________________________________
dal (gg.mm.aa. di inizio)______________ al___________(gg.mm.aa. di fine oppure a tutt’oggi) (indicare causa di cessazione) 
con rapporto di lavoro a tempo determinato/indeterminato ________________-
tipologia pieno/parziale ______ % per ore ___________settimanali;
incarico dirigenziale (indicare se S.C., S.S.D., S.S., Alta Prof.ta o Prof.le)________________
eventuali periodi di interruzione del servizio (aspett., ecc.)
che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’ultimo comma dell’art. 46 del DPR 761/79 (in caso positivo specificare la misura della riduzione).

(spazio libero per eventuali altre dichiarazioni)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento generale (UE) n. 2016/679  per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Data_________________
Firma per esteso___________________

ALLEGATO n. 4
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________
Nato/a a ____________________ il ___________________ e residente in _________________________ Via___________________
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:
DICHIARA

Di prestare o aver prestato attività professionale con rapporto di lavoro subordinato presso Case di Cura Private convenzionato o accreditate (in caso di più servizi utilizzare più moduli) presso:
Azienda/Ente_____________________________ di_______ indirizzo_____________
qualifica____________________ disciplina:_______________________________________________
dal (gg.mm.aa. di inizio)______________ al___________(gg.mm.aa. di fine oppure a tutt’oggi) (indicare causa di cessazione) 
con rapporto di lavoro a tempo determinato/indeterminato ________________-
tipologia pieno/parziale ______ % per ore ___________settimanali;
eventuali periodi di interruzione del servizio (aspett., ecc.)

di aver svolto le seguenti attività in regime di lavoro autonomo (in caso di più attività utilizzare più moduli) presso : 
Aziende/Ente: . ________________________________________
di (località)_______________________ (indirizzo)_________________________
nel profilo professionale/mansione __________
disciplina:_______________________________________________
tipologia  (libero professionale, autonomo, collaborazione, borsa di studio, interinale, a progetto, ecc.) ________________per n. ore settimanali___________________;
oggetto del contratto/progetto______________ e apporto del candidato_______________
Di aver svolto i seguenti incarichi di insegnamento specifici conferiti da Enti Pubblici rispetto al posto da ricoprire (in caso di più incarichi utilizzare più moduli):
Azienda/Ente_____________________________ indirizzo_________________
Corso di studio_________________________________________
Materia di insegnamento_________________________ anno accademico ________ ore_____________

(spazio libero per eventuali altre dichiarazioni)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento generale (UE) n. 2016/679 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Data_________________
Firma per esteso___________________

ALLEGATO n.  5
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________
Nato/a a ____________________ il ___________________ e residente in _________________________ Via____________________ 
A tale scopo, consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:
DICHIARA

Di aver partecipato al corso di aggiornamento/convegno:
(indicare in titolo) __________________________
in qualità di __________ (relatore o partecipante)
organizzato da _________________________(ente/società organizzatrice e relativa sede)
effettuato presso_____________________ (sede corso o convegno)
in data___________________________(data svolgimento corso) per complessive ore ________

Di aver partecipato al corso di aggiornamento/convegno:
(indicare in titolo) __________________________
in qualità di __________ (relatore o partecipante)
organizzato da _________________________(ente/società organizzatrice e relativa sede)
effettuato presso_____________________ (sede corso o convegno)
in data___________________________(data svolgimento corso) per complessive ore ________

Di aver partecipato al corso di aggiornamento/convegno:
(indicare in titolo) __________________________
in qualità di __________ (relatore o partecipante)
organizzato da _________________________(ente/società organizzatrice e relativa sede)
effettuato presso_____________________ (sede corso o convegno)
in data___________________________(data svolgimento corso) per complessive ore ________

(in caso di più corsi o convegni utilizzare più moduli)
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento generale (UE) n. 2016/679  per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Data_________________
Firma per esteso___________________

ALLEGATO n. 6
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
PER AUTENTICAZIONE FOTOCOPIE ALLEGATE
(Artt. 19 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________
Nato/a a ____________________ il ___________________ e residente in _____________________ Via________________________
A tale scopo, consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:
DICHIARA
Che le fotocopie dei documenti sottoelencati ( pubblicazioni o altri titoli in fotocopia ), allegati  alla presente domanda, sono conformi all’originale in suo possesso:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento generale (UE) n. 2016/679 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Data_________________
Firma per esteso___________________

ALLEGATO n.  7
FAC-SIMILE 
CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

Il/la sottoscritto/a ___________, nato/a a _________ il __.__.__e residente in ________ Via _________ 
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità
dichiara, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:
il possesso dei seguenti titoli di studio e titoli di specializzazione (lauree, specializzazioni, dottorato di ricerca, master, ecc):
……………………………………………………………………………………………….
la tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le strutture presso le quali ha svolto la sua attività e tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime:
……………………………………………………………………………………………….
i servizi prestati – indicare i periodi, la  posizione funzionale nelle strutture e le competenze (indicare anche eventuali specifici ambiti di autonomia  professionale con funzioni di direzione ed allegare una casistica di specifiche esperienze e attività professionali - es. casistica operatoria- svolte riferite all’ultimo decennio certificata dall’Azienda/Ente) :
……………………………………………………………………………………………….
i soggiorni di studio o di addestramento professionale per attività attinenti alla disciplina in rilevanti strutture italiane o estere di durata non inferiore a tre mesi:
……………………………………………………………………………………………….
l’attività didattica presso scuole universitarie per il conseguimento del diploma universitario, laurea e/o specializzazione o presso scuole per la formazione di personale sanitario con indicazione delle ore annue di insegnamento:
……………………………………………………………………………………………….
la partecipazione a corsi, congressi, convegni e seminari nonché le pregresse idoneità nazionali:
……………………………………………………………………………………………….
le pubblicazioni strettamente pertinenti alla disciplina in esame, edite su riviste italiane e straniere, caratterizzate da criteri di filtro nell’accettazione dei lavori, nonché al suo impatto sulla comunità scientifica (allegare originali o copie fotostatiche corredate da dichiarazione sostitutiva atto di notorietà attestante la conformità all’originale):
……………………………………………………………………………………………….
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento generale (UE) n. 2016/679 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.

Data_________________                 Firma per esteso________________________